Fai la tua dieta

Cognome

Nome

Indirizzo E-mail

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

Città

Provincia

Cap

Telefono

Altezza Cm

Peso Kg

Circonferenza del polso Cm

Professione

FATE UN BREVE CENNO SU COME CONDUCETE UNA GIORNATA TIPO: (ore di sonno, attività fisica, attività sedentaria...)

ABITUDINI ALIMENTARI: (se mangiate tutti i giorni in mensa o a casa o se fate pasti snack, se il fine settimana siete abituati ad andare al ristorante ecc...)

Tipi di alimenti che siete abituati ad assumere durante i vari pasti (primo, secondo, contorno, pane ecc..)

Colazione

Pranzo

Cena

Eventuali Spuntini a metà mattinata

Eventuali Spuntini nel pomeriggio

Indicare, se in possesso, i valori dei seguenti esami del sangue:

Sideremia

Azotemia

Glicemia

Colesterolo totale

Colesterolo HDL

Trigliceridi

Uricemia

Proteine totali

Bilirubina totale

Got

Gpt

Gamma gt

Ves

Sodiemia

Potassiemia

Calcemia

Creatininemia

Ft3

Ft4

Tsh

Altri valori in vostro possesso

Indicate se soffrite delle seguenti patologie:

MALATTIE DEL DIGERENTE:

Ileite terminale (Morbo di Crohn)

Gastropatia da reflusso biliare

Esofagite da reflusso

Ernia iatale

Diverticolosi

Emorroidi

Alvo diarroico

Aerofagia

Meteorismo

Stitichezza

Malattia ulcerosa

Colite ulcerosa

Colon irritabile

Intolleranza al glutine

Intolleranza al latte

MALATTIE EPATICHE:

Cirrosi epatica

Steatosi epatica

Calcoli alla cistifellea

Epatopatia cronica

Pancreatite

MALATTIE CARDIACHE E CIRCOLATORIE:

Cefalee

Aterosclerosi

Ipertensione arteriosa

Ipotensione arteriosa

Cardiopatia

MALATTIE ENDOCRINE E METABOLICHE:

Anemia da carenza di ferro

Diabete alimentare

Diabete con ipoglicemizzanti orali

Diabete insulino dipendente

Ipertiroidismo

Ipotiroidismo

Ipercolesterolemia

Ipertrigliceridemia

Gotta

Osteoporosi

Dismetabolismo da anticoncezionali

MALATTIE DERMATOLOGICHE:

Acne

MALATTIE DEL TRATTO URINARIO:

Nefrosi

Insufficienza renale

Calcoli renali

Cistiti croniche

SELEZIONARE GLI ALIMENTI GRADITI:

FETTE BISCOTTATE

CRAKERS

CORN FLAKES

PANE

PANE INTEGRALE

GRISSINI

PASTA ALIMENTARE

RAVIOLI

CAPPELLETTI

ORECCHIETTE

MACCHERONI

SPAGHETTI

RISO

GNOCCHI

MARMELLATA

MIELE

BRIOCHE

BISCOTTI

VINO

BIRRA

ACQUA MINERALE

ACQUA NATURALE

SUCCHI DI FRUTTA

BRESAOLA

PROSCIUTTO CRUDO

PROSCIUTTO COTTO

SPECK

CAPPUCCINO

LATTE MACCHIATO

CAFFE'

YOGURT BIANCO

YOGURT ALLA FRUTTA

ASIAGO

BEL PAESE

CACIOCAVALLO

CACIOTTA

CAMEMBERT

CERTOSINO

CRESCENZA

EMMENTHAL

FONTINA

GORGONZOLA

MOZZARELLA

PARMIGIANO

PECORINO

PROVOLONE

RICOTTA

ROBIOLA

SCAMORZA

STRACCHINO

MAIALE

MANZO

VITELLO

HAMBURGER

POLLO

PETTO DI POLLO

COSCIA DI POLLO

TACCHINO

FESA DI TACCHINO

AGNELLO

CONIGLIO

ACCIUGHE

ALICI

CALAMARI

CERNIA

COZZE

DENTICE

MERLUZZO

NASELLO

ORATA

PESCE SPADA

PLATESSA

POLPO

ROMBO

SALMONE

SARDE

SEPPIA

SGOMBRO

SOGLIOLA

SPIGOLA

TONNO

TROTA

VONGOLE

TONNO IN SCATOLA

ALBICOCCHE

ANANAS

ANGURIA

ARANCE

BANANE

CILIEGIE

FICHI

FRAGOLE

KIWI

MANDARINI

MANDARANCI

MELE

MELONE

PERE

PESCHE

POMPELMO

PRUGNE

UVA

OLIVE

MAIS

ASPARAGI

BIETOLE

BROCCOLETTI

CARCIOFI

CAROTE

CAVOLFIORE

CETRIOLI

CICORIA

CIPOLLA

FINOCCHI

FUNGHI

LATTUGA

INDIVIA

MELANZANE

PATATE

PEPERONI

POMODORI

PORRI

RADICCHIO

RUCOLA

SEDANO

SPINACI

VERZA

ZUCCHINE

CECI

FAGIOLI

FAGIOLINI

LENTICCHIE

PISELLI

UOVA

PIZZA

SOFFICINI

BASTONCINI DI PESCE

Altri

Ordino la mia dieta personalizzata rispondente ai dati di cui sopra al prezzo di:

€ 80,00 in caso di pagamento contrassegno; pagherà direttamente al postino con spedizione postale al domicilio indicato.

€ 60,00 in caso di pagamento con bonifico bancario; la dieta le verrà inviata, a pagamento avvenuto, tramite allegato PDF, all’indirizzo di posta elettronica comunicata. Il codice IBAN è il seguente:

IT 90 O 03002 39140 000400225181 intestato a D’Agostino/Raimondi

Prima di perfezionare il contratto in ogni caso verrete contattati telefonicamente o via e-mail

"Per poter effettuare l'ordine in merito a tale servizio occorre essere maggiorenni". Vi informiamo che la legge 675/96 garantisce il trattamento dei dati personali e si svolge nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza ed all'identità personale. Per questo noi tratteremo i vs. dati con liceità e correttezza nella piena tutela dei Vs. diritti ed in particolare della Vs. riservatezza. Ai sensi dell'art. 10 della citata legge vi informiamo che il trattamento dei dati ha come scopo l'esecuzione del contratto. Il conferimento dei dati è obbligatorio in quanto necessario alla scopo di eseguire il contratto di vendita. Vi informiamo inoltre che i dati potranno essere anche trattati con lo scopo di fornirVi informazioni su iniziative, eventi, sconti promozionali e lancio di prodotti. Allo scopo i Vs. dati potranno essere comunicati esclusivamente a società a noi collegate con gli stessi scopi di informarVi sui prodotti. L'adesione a questa modalità di trattamento è facoltativa. In ogni caso non utilizzeremo le informazioni trasmesseci per scopi diversi da quelli di cui sopra, né comunicheremo le stesse ad altre società. In relazione al trattamento dei dati potrete esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dall'Art. 13 della legge 675/96 Spuntare la casella se si accetta o meno tale clausola.
Tutti i contratti conclusi con noi si intendono perfezionati in Italia e sottoposti alla legge italiana